FORMATO DE CESIÓN DE DERECHOS Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR Y AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS E INFORMACIÓN EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN MASIVOS Y/O DE CARÁCTER INSTITUCIONAL 

FECHA__________________________________

 Yo, _________________________________________, mayor de edad, identificado (a) con cédula de ciudadanía no. ______________________ de _________________, autorizo a la Fundación Centro Médico del Norte la publicación de testimonios, información relacionada con  historia clínica y fotografías de mi persona y/o familiares, en los medios de comunicación masivos y/o de carácter institucionalEn consideración a lo anterior, manifiesto que sobre dicha información y fotografías no pesa ningún gravamen ni limitación en su uso, y que su utilización, reproducción y/o publicación no vulnera derechos de terceras personas.
Dejo constancia que por este concepto no cobraré, percibiré ni  recibiré honorarios ya sea en dinero o en especie.La presente cesión de derechos de autor se hace a título gratuito, para todos los países del mundo y por el término de 30 años.En constancia de lo anterior se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo tenor a los ___ días del mes de __________ de 2017.
 Firma:_______________________________c.c. Dirección:Teléfono fijo:Celular